Il problema della infezione del piede diabetico

Una complicazione frequente e pericolosa di un’ulcera è l’infezione.

La infezione di un’ulcera ipuò portare ad una situaizone seria che , se non presa in tempo, conduce a gravi fenomeni sistemici che che possono provocare amputazioni minori o maggiori ma anche pericolo di vita per la insorgenza di una setticemia Fondamentale è agire subito al primo avviso di una infezione Difficilmente può essere il paziente a capire l’urgenza della terapia o atteggiamento da seguire in caso di infezione. Solo un mkeidco che si occupy di diabete o di chirurgia del piede diabetic può capire come intervenire Sarà il medico a distinguere se un’ulcera infetta necessita di provvedimenti immediati al di là della medicazione o se è sufficiente un intervento medicativo e quali indagini o esami eseguire con urgenza. Gli ascessi o le gangrene o le cellulite o le fascite richiedono provvedimenti terapeutici generali e chirurgici, che se non intrapresi con urgenza possono avere conseguenze molto gravi per il paziente. L’infezione si instaura nella maggior parte dei casi su un’ulcera aperta da molto tempo e non adeguatamente curata.

Se l’infezione non viene curate immediatamente spesso si può arrivare ad una un’amputazione maggiore, effettuata a livello di gamba o coscia. Normalmente si deve distinguere una infezione acuta da una infezione cronica

L’esperienza dimostra che se ci trova davanti ad una infezione acuita in un piede diabetic la rapidità d’intervento è l’unico modo per salvare sia il piede che il paziente. Infatti, il rischio cui sono sottoposti i pazienti con questi tipi di infezione al piede non è solo quello di un’amputazione maggiore (gamba o coscia) ma anche di morte per shock settico o altre complicanze infettive

. Per tale motive il paziente diabetic che si accorga che esiste una infezione o qualsiasi problema al suo piede e che non tende a guiarire o che si apre nella cute o a livello osseo, deve andare subito dal proprio medico che lo invierà subito al centro di riferiment del piede diabetico .Il ritardo di pochi giorni, un trattamento chirurgico non adeguato significa esporre il paziente al rischio di un esito grave.

Il chirurgo o il diabetologo deve rapidamente rimuovere la zona infetta , drenandola, trqamitre una incisione rimuovere le zone necrotiche che che presentano zone non suscettibile di sola terapia medica).

Spesso ci troviamo di fronte ad un ascesso o ad un flemmone. La raccolta ascessuale e il flemmone a livello dei tessuti interni del piede rappresentano delle raccolte di pus che possono rendersi evidenti spontaneamente (fistole superficiali) o nascondersi insidiosamente in profondità (raccolte purulente).

Il Chirurgo allora evacuerà tali raccolte rimuovendo i tessuti infetti presenti

E’ prassi e nel nostro reparto è da protocollo eseguire un esame culturale e un antibirogramma in modo da cercare sia il germne e sia l’antibiotico ottimale Spesso sip è costretti durante il drenaggio ad una amputazione minore (dita, raggio, o di parti estese di piede).

La fascite necrotizzante è un’infezione grave che mette a rischio sia l’arto malato che la vita stessa del paziente. Può essere sostenuta sia da germi cosiddetti aerobi che da anaerobi (i più temibili).

L’infezione può estendersi nel giro di poche ore o di pochi giorni in maniera devastante tramite la fascia che ricopre i muscoli (in genere questi ultimi non ne sono coinvolti); la fascia appare di solito grigia, necrotica e il tessuto sottocutaneo necrotico, scollato. L’intervento immediato, cosi come la terapia antibiotica endovena, sono obbligatori.

Il trattamento chirurgico prevede la rimozione di tutti i tessuti necrotici infetti presenti sino ad arrivare al tessuto sano e sanguinante. In questi casi la terapia con ossigeno sia iperbarico che normobarico può essere di estremo aiuto soprattutto in presenza di germi anaerobi, .

La gangrena è forse il quadro clinico più noto nel diabetico. La gangrena (cioè la necrosi a tutto spessore dei tessuti molli) può coinvolgere piccole parti (falangi), parti più estese (dita) sino a gran parte del piede (avampiede, meso e retropiede).

Mentre la gangrena secca rappresenta una urgenza relativa, la gangrena umida o gassosa richiede una urgenza assoluta. Anche in questo caso rischiamo non solo la perdita dell’arto ma la vita del paziente (sepsi).

Il trattamento è chirurgico e servirà per la rimozione dei tessuti necrotici ed infetti. Nello stesso tempo la terapia antibiotica endovena è obbligatoria .

Anche qui come in tutte le lesioni aperte del piede diabetico noi siamo convinti che la terapia con ossigeno iperbarico o normobarico sia molto utile Di fronte ad un piede con una infezione acuta l’intervento d’urgenza ci permette di fermare l’infezione.

A seconda di quanto è visibile intraoperatoriamente si deciderà se in prima battuta la ferita chirurgica debba restare aperta oppure se è possibile eseguire una chiusura chirurgica immediata.

Noi siamo convinti che quasi sempre sia preferibile lasciare aperta la ferita per non ischemizzare con I punti di sutura la sutura stessa. Ricordiamoci infatti che nel piede diabetic esiste sempre una angioneuropatia diabetcica che comporta un deficit arterioso relatico Spesso poi è necessario un secondo intervento, definitivo, che sarà scelto in base all’andamento clinico del paziente e alla mole di tessuto perduto sia a causa dell’infezione sia per il trattamento chirurgico in urgenza.

Se la infezione è cronica non necessita di un intervento di urgenza ma deve essere programmata una stadiazioone della malattia e programmato il percorso terapeutico La patologia che più di frequente si trova nel piede cronico è l’osteomielite cronica provocata da una lesione ulcerativa presente da tempo variabile. Cronica non deve necessariamente significare che esiste da anni o molti mesi.

Può essere presente solo da qualche settimana La causa, spesso è la presenza di un sottostante osteomielite che non permette la chiusura dell’ulcera. In questi casi, oltre ad una lunga terapia antibiotica, l’opzione chirurgica costituisce la soluzione definitiva del problema

. La cellulite è sempre una infezione acuta ma per le caratteristiche di relativa benignità, spesso senza ripercussioni sistemiche (febbre, leucocitosi) e di intervento chirurgico urgente, viene considerata alla pari di una infezione cronica. E’ un’infezione che interessa i tessuti molli e che necessita di trattamento antibiotico orale o parenterale ma non di un intervento chirurgico demolitivo

Credo che sia importante sempre però aprire la cute e fare una pulizia delle zone infette in modo da drenare eeventuali raqccolte non visibili e permettere la terapia con ossigeno che risuta sempre utile. Può essere trattata ambulatoriamente con antibiotici orali e medicazioni con antisettici. On con ricovero se la infezione appare maggiore da lasciare più tranquilli una osservazione e una medicazione controllata giornalmente.

Altra infezione che si presenta nel piede diabetico come conseguenza di una qualsiasi lesione , anche minima , aperta nel piano cutaneo è l’osteomielite L’infezione che colpisce l’osso èempre un’infezione per contiguità: i germi arrivano all’osso a partire da un’ulcera cutanea infetta che non viene guarita rapidamente.

La terapia da attuare varia da una terapia antibiotica prolungata associate a ossigenioterapia iperbarica o normobarica e una terapia chirurgica. Io sono convinto che la terapia chirurgica deve essere sempre attuara nel timing giusto. Infatti sepsso l’ulcera cutanea si reduce di dimensioni , con l’illusione di poter raggiungere la guarigione; in realtà, permanendo il processo infettivo a livello osseo, la lesione cutanea, seppure di ridotte dimensioni, richiederà continue medicazioni e terapia antibiotica Questo per il pericolo che il processo infettivo si possa estendere dalle ossa delle falangi ai metatarsi e ulteriormente.

Diventa un problema impoortante quando l’intero piede e il calcagno viene colpito dalla infezione e sir ischia una amputazione maggiore. Naturalmente ogni caso è individuale ed è in rapporto alle condizioni cliniche del paziente e alla patologia concomitante

Un paziente che non si alza e che non si muove , un paziente con stasi venosa o linfatica , un paziente con deficit arterioso , diventa un paziente a rischio da ospedaklizzare be tenere sotto stretto controllo mentre si fanno le indagini e si interveine con terapia medica e chirurgicaPreveire e curare al meglio la infezione nel piede diabetico

Ultimo Aggiornamento: 13/10/2012 20:52